Anmeldung zur ADHS-Diagnostik Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Status *Ich komme als Neupatient:in in die Praxis.Ich hatte bereits eine psychotherapeutische Sprechstunde / ADHS-Sprechstunde in der Praxis.Ich bin oder war in laufender Psychotherapie in der Praxis.Meine Sprechstunde / Behandlung hat stattgefunden bei… *Bitte auswählenDr. VahleHr. SeriyoFr. MandauFr. GorgsFr. BlumeHr. KühnelFr. ArslanIch weiß es nicht.Persönliche Daten: *VornameNachnameGeburtsdatum *Straße *HausnummerOrt *PLZTelefonnummer *E-Mail-Adresse *Versicherung *Bitte wählengesetzlich versichert (nur Großraum Krefeld / Duisburg / Düsseldorf)privat versichert / Selbstzahler (Bundesweit möglich) (A) Versichertennummer *Die zehnstellige Versichertennummer beginnt mit einem Buchstaben gefolgt von neun Ziffern. Sie ist auf der Vorderseite der Gesundheitskarte mittig unten lesbar.(B) Versicherungsnummer *Diese neunstellige Nummer ist auf der Vorderseite der Gesundheitskarte unten links zu finden.Befundbericht *Ich möchte im Anschluss an die Diagnostik ein schriftliches Gutachten erhalten (Kosten nach GOÄ: 61,20 €).Ich möchte keine schriftliche Rückmeldung über meine ErgebnisseBehandlungsvereinbarung (PKV/SZ) *Ich stimme der folgenden Vereinbarung zu: Die Behandlungskosten werden mir durch die Praxis Dr. Vahle gemäß GOÄ nach dem 3,5-fachen Satz berechnet. Unabhängig von der Erstattung durch Dritte schulde ich das Honorar persönlich und in voller Höhe. Ich verpflichte mich, bei Verhinderung einen vereinbarten Termin spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Erfolgt die Terminabsage nicht rechtzeitig, wird mir das vereinbarte Honorar dennoch in Rechnung gestellt. i Beispielabrechnung ansehen Beispielabrechnung nach GOÄ (3,5-facher Steigerungssatz) ✕ 812Erstgespräch (25 Min.)102,00 € 860Biographische Anamneseerhebung187,69 € 855Klinisch-psychologische Testbatterie147,29 € 812Abschlussgespräch (25 Min.)102,00 € 80Schriftliches Gutachten61,20 € Gesamt600,18 € (A) stattgefunden Telefonnummer Einwilligung PVS Abrechnung *Ich bin mit der Datenverarbeitung zu Abrechnungszwecken durch die PVS Rhein Ruhr einverstanden und entbinde hierzu die Praxis Dr. Vahle von der Schweigepflicht. Den vollständigen Informationstext hierzu habe ich zur Kenntnis genommen.Einwilligung Kontaktaufnahme *Ich bin damit Einverstanden weitere Informationen zum Ablauf der Diagnostik und zu Behandlungs- und Hilfsangeboten per E-Mail zu erhalten.Datenschutz *Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zu.Wir werden Sie im Anschluss per E-Mail zum weiteren Ablauf der Diagnostik informieren. Bitte haben Sie Verständnis, dass die Bearbeitungszeit bis zu zwei Wochen in Anspruch nehmen kann. Absenden KONTAKTIMPRESSUMDATENSCHUTZERKLÄRUNG
